La Organización Mundial de la Salud (OMS) define al pie diabético como la infección, ulceración y destrucción de tejidos profundos de la extremidad inferior, asociada con alteraciones neurológicas y diversos grados de enfermedad vascular periférica. El pie diabético se define como un síndrome clínico y complicación crónica grave de la diabetes mellitus, de etiología multifactorial, ocasionada y exacerbada por neuropatía sensitivo-motora, angiopatía, edema y afectación de la inmunidad, las cuales condicionan la infección, ulceración y gangrena de la extremidades inferiores, cuyo principal desenlace es la hospitalización o cirugía mutilante capaz de incapacitar parcial o definitivamente al paciente.
El pie diabético es un síndrome resultante de mútiples factores sistémicos y ambientales que pueden interactuar para favorecer la aparición, evolución o perpetuación de las lesiones del pie. Todos estos factores dan lugar a un pie vulnerable, con alto riesgo de lesión. Los factores de riesgo para las úlceras del pie diabético se clasifican en tres grandes grupos: Cambios fisiopatológicos, Deformidades anatómicas e Influencias ambientales.
SITUACIÓN ACTUAL
La ENSANUT 2012 identifica a 6.4 millones de diabéticos (9.2 % DE LOS ADULTOS). De este total, el 25% con un buen control metabólico. En el 2006 sólo el 5.3% del total de los diabéticos, tenían un buen control.
El 30% de los pacientes presentan complicaciones.
Del total de pacientes Diabéticos el 30% (1.9 millones) tienen derecho-habiencia al SPSS. Por lo que se refiere a las complicaciones más frecuentes relacionadas con la diabetes, del total de individuos que refieren diagnóstico previo, 47.6% (3 millones) reportaron visión disminuida, 38% (2.4 millones) ardor, dolor o pérdida de sensibilidad en los pies, 13.9% (889 mil) daños en la retina. Por gravedad, 2% (128 mil) reportaron amputaciones, 1.4% (89 mil) diálisis, 2.8% (182 mil) infartos (figura 3). Del total de 89 mil individuos que reportaron diálisis, 21 mil son afiliados al SPSS, 43 mil derechohabientes del IMSS, y 15.8 mil de otras instituciones de Seguridad Social.
COSTOS DE LA ATENCIÓN DEL PIE DIABÉTICO
Las infecciones y úlceras del pie en los pacientes con diabetes son comunes, complejas y de alto costo. Además, son la principal causa de amputación no traumática de las extremidades inferiores. El manejo de estas complicaciones debe ser multidisciplinario, oportuno y eficaz, con el fin de reducir potencialmente la morbilidad relacionada con las infecciones, la necesidad de una larga estancia hospitalaria y las amputaciones. Desafortunadamente, el manejo en estos pacientes es inadecuado en la mayoría de las veces, tal vez secundario a un mal entendimiento de los enfoques diagnóstico y terapéutico.
Los costos totales del pie diabético pueden dividirse generalmente en costos directos y costos indirectos:
los costos directos incluyen:
Gastos a corto plazo (medidas para curar las úlceras antes y después de la amputación).
Gastos a largo plazo (medidas preventivas y el costo de la incapacidad sufrida como resultado de lesiones o amputaciones).
Los costos indirectos se refieren a los medios utilizados en el cuidado en el domicilio y apoyo social para los discapacitados, la pérdida de la productividad, morbilidad y mortalidad. Además existen los costos intangibles como el dolor y la angustia, la pérdida de ingresos tanto de los mismos pacientes como de sus familiares, especialmente cuando la incapacidad impide la actividad diaria normal.
Reportes actuales mencionan que el impacto en costos de una institución de salud en el manejo de una herida en un paciente diabético es mayor cuando la frecuencia de infecciones y lesiones traumáticas prevalece por falta de cicatrización, a tal grado que aumenta la tasa de amputaciones en los servicios de cirugía y con ello conlleva a mayor descontrol del paciente y aumento en el costo diario del tratamiento.30 La ENSANUT establece: “Considerando las estimaciones hechas para México sobre el costo anual de la atención de la diabetes, que sitúa el costo de atención por parte de los proveedores, en 707 dólares por persona por año, para 2012 se requieren 3,872 millones de dólares para el manejo de la DM, lo que representa un incremento de 13% con relación a la cifra estimada para 2011. Para contextualizar esta cifra, este monto es superior a los 3,790 millones asignados al Seguro Popular en 2010″. Según la OMS, 7 de cada 10 amputaciones de pierna se realizan a personas con diabetes mellitus (DM). En los países desarrollados, hasta un 5% de las personas con DM tiene problemas del pie. Se calcula que el costo directo de una amputación asociada al pie diabético está entre los 30,000 y los 60,000 USD. El 90% de las amputaciones comienza con una úlcera en el pie. Así que cada seis personas con DM tendrá una úlcera a lo largo de su vida, sin embargo, hasta un 85% de todas las amputaciones se pueden prevenir fácilmente.
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
Una vez realizado el diagnóstico del pie diabético, y clasificado según su severidad con las distintas escalas y clasificaciones existentes en la literatura, y enfocado en las Guias de Práctica Clínica, se instaura el tratamiento específico. El tratamiento debe enfocarse, principalmente, a los mecanismos patogénicos desencadenantes y ser multidisciplinario (médico internista, endocrinólogo, angiólogo, psicólogo, podiatra, etc.). Se puede hablar de un esquema general en el enfoque de la terapéutica del pie diabético: primero el control del estado metabólico y después el tratamiento específico, dependiendo del grado de afectación clínica. Como medidas generales y para el tratamiento preventivo se debe enseñar a los pacientes cómo cuidar los pies e inspeccionarlos de forma continua o al menos una vez al día.
Las Guías establecen que la lesión o úlcera crónica es la úlcera que ha mostrado incapacidad para la curación anatómica o funcional a través del tiempo, condicionando inflamación crónica e incapacidad para la re-epitelización con infecciones repetidas o persistentes. Es importante conocer que a una gran parte del paciente con úlcera de pie, sobreviene una infección. Para esta gente, ya está descrito el flujo del tratamiento antibiótico. En general, no se recomienda el uso de antibioticoterapia profiláctica. Una vez instaurada la infección, el tratamiento inicial debe de ser empírico y basarse en la gravedad y características de la infección, las condiciones del paciente, sus factores predisponentes y, posteriormente, ajustarse de acuerdo con los resultados de cultivo recientes tomados a través de aspirado, biopsia o curetaje y evolución clínica.Cabe señalar que en México las Guías de Práctica Clínica para Diabetes o Pie Diabético tienen un alcance limitado, ya que establecen los criterios de tratamiento a las complicaciones de las lesiones y úlceras, hasta el control de la infección, dejando desprovistos los pasos subsecuentes de curación y cicatrización de las lesiones.
BIBLIOGRAFÍA
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3.Ponzio E, Muti E, ossetti C. L’uso topico dell’acido ialuronico nelle ulcere cutanee. Riv Ital Chir Plast 1984; 16:709-719.
4.Guía de Práctica Clínica. Prevención y diagnóstico y tratamiento del Pie Diabético en el primer nivel de atención.
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6.Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012. Diabetes mellitus: La urgencia de reforzar la respuesta en políticas públicas para su prevención y control.
7.OMS. Reiber GE, Boyko EJ, Smith DG. Lower-extremity foot ulcers and amputations in diabetes. In: Diabetes in America, Second Edition. Bethesda, MD: National Institutes of Health, 2006:409-28. NIH Publication No. 95-1468
