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PIE DIABÉTICO Y

HIALURONATO DE ZINC

La diabetes mellitus y sus complicaciones representan la segunda causa de invalidez con un consecuente alto costo para la sociedad, las instituciones de salud y seguridad social y para el desarrollo armónico del país.

El pie diabético es una de las principales complicaciones de la diabetes mellitus, entre el 50% a 70% de las amputaciones en miembros inferiores son realizadas en pacientes con diabetes mellitus, causa de 20% a 30% de las admisiones hospitalarias, con una mortalidad asociada al año de 3% a 7% y de 50% en los tres años siguientes. La recurrencia de la amputación a cinco años es de 40%.

Las infecciones y úlceras del pie en los pacientes con diabetes son comunes, complejas y de alto costo. Además, son la principal causa de amputación no traumática de las extremidades inferiores. Reportes actuales mencionan que el impacto en costos de una institución de salud en el manejo de una herida en un paciente diabético es mayor cuando la frecuencia de infecciones y lesiones traumáticas prevalece por falta de cicatrización, a tal grado que aumenta la tasa de amputaciones en los servicios de cirugía y con ello conlleva a mayor descontrol del paciente y aumento en el costo diario del tratamiento. La mitad de las amputaciones en pacientes diabéticos puede ser prevenida con una detección temprana y tratamiento oportuno de las manifestaciones clínicas.

Recientemente se ha empleado ester de ácido hialurónico (Hialuronato) para curar las lesiones de la piel. Este tratamiento es aplicado comúnmente a la herida por medio de una gasa que se cambia en forma diaria. El hialuronato provee soporte estructural, regula el desarrollo y asiste al receptor de la expresión del gen mediador. Como una molécula mayor en la matriz extracelular, el hialuronato tiene efectos regulatorios en la inflamación, angiogénesis, granulación y re-epitelización en lesiones del pie diabético por lo que representa una sólida alternativa en la reducción de la amputación de miembros inferiores en la población diabética.

Las lesiones subyacentes del pie, que a menudo ocasionan ulceración crónica y amputación, se conocen como “pie diabético”. También se define como pie diabético a la infección, ulceración y destrucción de los tejidos profundos, asociados con anormalidades neurológicas (pérdida de la sensación del dolor) y varios grados de enfermedad vascular periférica en las extremidades inferiores. Las lesiones del pie diabético son los precursores más comunes para amputación de la extremidad inferior y se han identificado como el componente principal en nueve de cada diez padecimientos ablativos. Recientemente se ha empleado ácido hialurónico esterificado para curar las lesiones de la piel con resultados muy prometedores. El ácido hialurónico es uno de los polímeros naturales pertenecientes a la clase de glicosaminoglicanos sulfatados y representa el componente principal de la matriz extracelular de la dermis, donde aparte de tener importantes funciones estructurales y mecánicas, también desempeña un rol fundamental en el proceso de curación. El ácido hialurónico estimula el desarrollo de fibrina, la actividad fagocítica y la movilidad de los neutrófilos, de los macrófagos y la liberación de factores quimiotácticos para fibroblastos. Además, induce la proliferación de los fibroblastos y estimula su metabolismo durante la fase de granulación del proceso de cicatrización, con un consecuente incremento en las fibras de colágeno y en el depósito de sustancia fundamental.

El ácido hialurónico es un polisacárido linear formado por residuos alternantes de N-acetil-glucosamina y ácido glucurónico que interactúan con otros proteoglicanos para proveer estabilidad y elasticidad a la matriz extracelular de todos los tejidos. El ácido glucurónico forma la sustancia fundamental del tejido conjuntivo y de manera especial se encuentra en los humores vítreo y acuoso, el líquido sinovial, el cordón umbilical y el líquido pleural. El ácido hialurónico en solución es muy viscoso. También se le reconoce como un cemento que establece barreras tisulares con propiedades tales que deja pasar a las sustancias metabolicamente activas y se opone al paso de bacterias. Esta red de macromoléculas regula la hidratación celular y el movimiento de sustancias dentro del compartimiento intersticial. La mayor parte del ácido hialurónico está unido en forma cruzada con la colágena y otras sustancias de alto peso molecular, así la concentración de ácido hialurónico libre es baja. Sin embargo, los niveles de ácido hialurónico se elevan en forma dramática inmediatamente después de lesión tisular. El ácido hialurónico puede estar unido a receptores que están preferentemente localizados en regiones de crecimiento celular activo. El receptor esta asociado con el proceso de división y parece estar por completo ausente en las células sin mitosis. En general, un incremento súbito en la síntesis de ácido hialurónico precede a la mitosis y disocia a la célula en división de su substrato, lo que permite el movimiento celular. El receptor del ácido hialurónico es gradualmente perdido conforme la célula epitelial madura y migra. En modelo animal el ácido hialurónico mejora la perfusión micro circulatoria en el sitio de reparación del tejido, reduce la extravasación de isocianato de fluorosceina dextran y acelera el cierre de la lesión. Un mayor flujo sanguíneo hacia la lesión en curación sugiere que el ácido hialurónico tanto promueve la neovascularización como reduce la resistencia tisular vascular. Con respecto a la neovascularización, el fluido de la lesión contiene sustancias promotoras e inhibidoras del crecimiento vascular y los productos de degradación del ácido hialurónico son angiogénicos en modelos animales.

La síntesis de ácido hialurónico está relacionada a la expresión de varias hormonas (insulina, prostaglandinas, ínter leucina y somatomedinas) y a la mayoría de los factores de crecimiento (factor de crecimiento derivado de las plaquetas, factor de crecimiento epidérmico, factor de crecimiento básico de fibroblastos y factor de crecimiento transformador), incluso a aquellas hormonas secretadas por células fetales y cancerosas. En forma contraria, la inhibición de la síntesis de ácido hialurónico en células mesenquimatosas y epiteliales detiene la mitosis in vitro aún en presencia de factores de crecimiento.8, 17-18 Consecuentemente, la inhibición de la síntesis de ácido hialurónico puede tener un rol obligado en la expresión de las sustancia promotoras del crecimiento. En los adultos, el ácido hialurónico libre gradualmente decrece durante la reparación y es degradado por hialuronidasas y radicales O2 , liberados a partir de los neutrófilos infiltrantes a fragmentos de peso molecular más pequeño, las cuales son angiogénicas. El ácido hialurónico también puede reducir la formación de tejido de granulación. En estadios más tardíos de la curación, los macrófagos son los leucocitos dominantes en la lesión. Estas células ingieren el ácido hialurónico y también elaboran factores de crecimiento angiogénicos y otros que estimulan los fibroblastos, para sintetizar colágena y más ácido hialurónico. Se desconoce si estos eventos están desconectados, pero es razonable proponer que, en tejidos en crecimiento activo tales como las lesiones en curación, el ácido hialurónico puede ser parte de un mecanismo de retroalimentación que promueve la proliferación y migración celular pero que inhibe la diferenciación. De manera alternativa, su rol en la homeostasis del agua puede favorecer la hidratación tisular, la cual tiene un bien conocido efecto benéfico sobre la curación. El zinc es una sal metálica con efectos benéficos reportados en dermatología, inflamación articular, oftalmología y en el proceso de curación de lesiones, y cuya deficiencia moderada en seres humanos se manifiesta como un retraso en la curación de lesiones.

La combinación de ácido hialurónico con el efecto antibacteriano de la sulfonamida de zinc han mejorado el proceso de curación en las lesiones superficiales. La actividad anti-ulcerosa de los compuestos que contienen zinc muestra que la curación de la lesión ulcerosa esta asociada con su presencia. El efecto sinérgico de ácido hialurónico y el zinc queda de manifiesto con estos resultados.

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